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Qualcuno la chiama prudenza. E’ la capacità di riconoscere e rendere minimo il rischio. Consiste nel perseguire uno scopo ponendosi il problema di garantirne il conseguimento. Detto un po’ più scientificamente: la prudenza è quell’atteggiamento umano che persegue un fine non tanto concentrando la propria attenzione sulla rapidità o l’economicità (minimizzazione del tempo o del costo), quanto sull’assicurazione del suo raggiungimento. Gioverà ricordare alcuni proverbi:

-  Chi va al mulino si infarina (principio di consapevolezza dell’esistenza del rischio);

-  Chi va forte va alla morte (principio di constatazione che il rischio aumenta al diminuire delle cautele);

-  Chi va piano va sano e va lontano (principio di constatazione che il rischio diminuisce all’aumentare delle cautele).

 “Chi troppo in alto sale cade sovente precipitevolissimevolmente” e “Meglio un uovo oggi che una gallina domani” non sarebbero invece direttamente attinenti, perché il rischio dovrebbe valutarsi una volta fissato l’obiettivo; mentre i due proverbi in questione si occupano del problema preliminare di stabilire quale debba essere questo obiettivo. In ogni caso può dirsi che il rischio aumenta all’aumentare del valore dell’obiettivo e della maggiore difficoltà ad ottenerlo in genere ad esso associata.

La prudenza è spesso vilipesa e negletta in vari modi e manifestazioni dell’agire: sulle strade specialmente - lo avrete esperito in prima persona - quando qualcuno esegue una manovra azzardata dribblando macchine a destra e sinistra, allorquando avrebbe potuto essere fatta in maniera diversa, con molta più calma ed in tutta sicurezza; manovra che spesso oltretutto - non avrete mancato di notarlo al primo semaforo rosso successivo - non porta grandissimi vantaggi per il pirata che ora vi precede, magari, di mezza lunghezza.

Orbene, qui si discetta di rischio in medicina, che è uno dei campi della vita. Il medico, l’infermiere, l’ostetrico, il fisioterapista, il direttore di azienda sanitaria, compiono scelte e decidono obiettivi e modi per ottenerli. Si sono preparati anni per fare questo. Non per questo il rischio di sbagliare è nullo. Se la competenza quindi abbassa il rischio di fallire, vi sono altri fattori che contribuiscono ad aumentarlo. Stiamo uscendo da una visione semplicistica della cosa ed affrontando la complessità delle variabili in campo.

Ecco alcuni fattori che compartecipano alla determinazione del rischio:

• competenza personale: essa è, secondo una mia libera interpretazione tratta da letteratura interdisciplinare di varia provenienza, la capacità di risolvere un problema o di ottenere uno scopo in una situazione complessa. Si dimostra a posteriori, perché consiste nel giudicare quanto uno è in grado di cavarsela. Per poterla prevedere a priori, si sostiene (e pare ragionevole, salvo falsa attestazione o prova contraria), che derivi da:
• istruzione di base: più e meglio uno ha studiato più la competenza è alta, più il rischio di fallimento è basso e quello di successo elevato;
• abilità individuali: è il complesso di quel qualcosa che, ci si nasce … non si impara. E’ ciò che, per fortuna, ci rende diversi l’uno dall’altro. Quel qualcosa che ci sbalordisce e ci fa dire: “Inimitabile!” o “Ma come ha fatto?”. Che ci rende più o meno recettivi e/o motivati in determinati campi (o in tutti i campi); che comincia sin dalla scuola, quando ci rendiamo ben conto delle parole “riesco bene in”. E’ il talento e solo i teorici dell’egualitarismo assoluto lo temono. In ogni caso, in base ai fatti è duro negare che esista.
• aggiornamento formativo: la memoria ci abbandona e il tempo fugge. Non possiamo stare fermi. Ciò che oggi è all’avanguardia nel giro di pochi anni se ne va in soffitta. La perdita di apprendimento ci obbliga a ripassare ciò che non si esercita e, nel contempo il progresso ci costringe a guardare avanti, ad aggiornarci sulle nuove conoscenze, strumenti, metodiche e tecniche operative;
• esperienza: più uno ha visto e provato cose della vita più si arricchisce, più la sua competenza cresce; l’esperienza conta moltissimo nella pratica quotidiana, nel suo consolidamento e nella connotazione di figure estremamente specializzate oppure, al contrario, di generalisti o trasversalisti (purtroppo oggi sempre più in diminuzione malgrado un progressivo ampliamento delle competenze richieste, ad esempio, per i profili manageriali)
• risorse tecniche: quando avevamo il modem analogico a 56Kb/s dovevamo attendere un tempo fisso e stabilito per completare il nostro download o il nostro upload, indipendentemente dalla nostra competenza. La competenza era infatti sostanzialmente ininfluente nel determinare il comando di download necessario (che potrebbe definirsi l’obiettivo intermedio) mentre era affatto inerte una volta attivato tale comando. La risorsa tecnica svolge qui la funzione dell’imbuto. La teoria dei vincoli (TOC) ed il suo guru, Eliyahu M. Goldratt, affrontano esemplarmente tutto ciò che nella complessità, da solo, è in grado di compromettere l’efficienza o l’efficacia di un sistema. Bisturi inadatti o non accuratamente sterilizzati vanificano tutto ciò che è stato costruito a livello di competenza personale, e analogamente può dirsi per ogni attrezzatura, apparecchiatura, impianto o infrastruttura. Locali non puliti ed igienizzati, impianti elettrici non a norma o fuori controllo, macchine utilizzate nelle analisi chimiche o nelle diagnosi per immagini, persino l’ago di una siringa possono viziare un intero percorso diagnostico-terapeutico e addirittura trasformare il curare (to heal) in fare del male (to harm), causando danni a volte irreparabili.
• materie prime: è molto difficile, pur essendo un bravo cuoco che dispone di una cucina ultra-attrezzata, fare una buona torta se si hanno ingredienti scadenti, ed è praticamente impossibile farla senza ingredienti. Le materie prime, insomma, entrano anch’esse in combinazione con risorse umane e tecniche in un sistema, condizionando tale sistema in misura determinante.

La combinazione di elementi quali risorse tecniche, umane, materie prime ed altre risorse in un qualsiasi processo finalizzato ad uno scopo si chiama tecnologia. Per fornire un’iperbole, fissati gli elementi “martello”, “chiodo” e “mano” nonché l’obiettivo “piantare un chiodo nel muro”, le combinazioni possibili di tali elementi sono varie e solo una corretta combinazione delle tante ottiene lo scopo nel modo più efficiente - e banalmente non sarebbe quella di lanciare speranzosamente un chiodo contro un martello in maniera da farlo rimbalzare nella giusta direzione, con la giusta inclinazione e con forza sufficiente perché si conficchi contro il muro. A livello macro tale combinazione dà luogo a quella che si chiama organizzazione. Aspetti quali la costruzione di leve operative primarie e secondarie (sistema premiante), la definizione di obiettivi, la comunicazione intra-aziendale, la cultura d’impresa, la visione per processi ed il sistema informativo in genere permettono di diminuire il rischio derivante da un’errata combinazione degli elementi a livello sistemico.

Tutti i fattori succitati, più altri che volutamente non ho menzionato costituiscono il complesso degli elementi e delle scelte combinatorie che hanno il compito di dar luogo al migliore dei sistemi possibili. Compito non certo facile, data la complessità dei fattori, dei rischi intrinsecamente legati a ciascuno di essi e dei rischi connessi alle varie scelte possibili. La valutazione, la prevenzione e la gestione del rischio appartiene in tal senso, a tutti gli effetti, alla “teoria della complessità”.

Mi piace trattare separatamente dagli altri un ultimo fattore di rischio, a mio avviso molto importante in sanità perché - come testimoniato quotidianamente dalla cronaca - estremamente presente ed anzi pervasivo oggi nel Sistema Sanitario Nazionale: la devianza comportamentale e il suo antidoto, il sistema sanzionatorio, che possiamo definire appartenente alle leve operative (sistema deprivante).

Nessuno garantisce che gli obiettivi aziendali coincidano con quelli del singolo operatore, sia esso un OTA o un Direttore d’azienda. Ed anzi, spesso l’interesse personale (per esempio quello di per sé economicamente sensato - per quanto illecito - di lavorare il meno possibile fissato il livello l’utilità rappresentato da un stipendio “x”) contrasta con l’interesse dell’azienda, che è poi quello di funzionare correttamente assolvendo lo scopo per cui è stata creata: fornire servizi sanitari di qualità alla popolazione.

I livelli di preparazione individuale certo non aiutano, poiché troppi addetti del SSN, a qualsiasi livello, possiedono forse una buona conoscenza specialistica, ma scarsa cognizione del nostro ordinamento giuridico, dei loro diritti e dei loro doveri professionali e di cittadini, il che crea numerosi alibi (peraltro del tutto ingiustificati) sufficienti tuttavia a tradursi nel fenomeno diffuso di malcostume politico, amministrativo, professionale che ben conosciamo (vedi il caso di assenteismo di massa di Perugia dello scorso giugno).

Una formazione più completa corredata da “juridical education”, quindi, si rende necessaria per agire preventivamente sulla riduzione del rischio di devianza, rinforzando quella che i giuristi chiamano “effettività del diritto”.

Per il trattamento del rischio residuo, chi esercita funzioni di direzione e controllo dovrebbe, né più né meno, fare il proprio dovere con senso di responsabilità, applicando le sanzioni già previste dalla legge. E sono sicuro che quanto ho appena detto sembrerà tanto lontano dall’essere realizzato che il lettore dovrebbe convenire sul fatto che forse il primo e più importante dei problemi cui mettere mano è proprio il rinnovo degli organi di direzione di controllo e la rottura dei legami tra politica e amministrazione che invece il dimissionario ministro di Giustizia Mastella rivendica come prerogativa e primato della politica, in virtù di una superiore intelligenza alla quale, per la sua inadeguatezza ai tempi, ormai nessuno crede; se si eccettua forse (questo non farò fatica a crederlo!) più di un adepto all’interno della “casta” dei politici.

Ma qui la parola dovrebbe passare a persona ben più autorevole ed esperta di me in materia, quale il Prof. Pietro Ichino.